Neutropenia – przyczyny, objawy, leczenie

Czym są neutrofile?

Neutrofile stanowią najliczniejszą grupę krwinek białych (około 65%). Są nazywane granulocytami obojętnochłonnymi ze względu na charakterystyczny wygląd pod mikroskopem – zawierają liczne ziarnistości w cytoplazmie, a podczas barwienia histologicznego pochłaniają barwniki o odczynie obojętnym. Neutrofile zmieniają się w miarę dojrzewania – młodsze formy neutrofilów mają pałeczkowate jądra, a starsze – segmentowane.

Wszystkie neutrofile w organizmie tworzą trzy pule – rezerwową, marginalną i krążącą. Pula rezerwowa to komórki znajdujące się w szpiku kostnym, pula marginalna to te, które są luźno związane ze ścianą naczynia, natomiast pula krążąca to neutrofile obecne w krwi krążącej. Najważniejsza rola neutrofilów polega na fagocytozie, czyli pochłanianiu bakterii i niewielkich fragmentów komórek lub obumarłych tkanek. Stąd ich ogromna rola w odpowiedzi odpornościowej przeciwko bakteriom.

Neutropenia – badania i diagnostyka

Aby zdiagnozować neutropenię konieczne jest wykonanie morfologii krwi z rozmazem. Rozmaz krwi jest badaniem mikroskopowym, w którym ocenia się wygląd poszczególnych elementów krwi (w tym neutrofilów) oraz ich skład ilościowy. Obecnie jednak ocena mikroskopowa jest często zastępowana przez automatyczną analizę. Dopiero wykrycie nieprawidłowości w automatycznym pomiarze krwi (zaznaczone na wyniku badania jako „morphology flag”) jest wskazaniem do badania mikroskopowego.

W wynikach badań laboratoryjnych liczba neutrofilów jest zwykle wyrażona dwojako: jako odsetek całkowitej liczby leukocytów (%) oraz jako bezwzględna liczba komórek. Normy nautrofili mogą nieznacznie różnić się między poszczególnymi laboratoriami, ale zwykle wynoszą 40–70% (z czego 3–5% to neutrofile pałeczkowate, czyli formy młode) oraz 1,8–8 tys/µl.

Neutropenię można zdiagnozować gdy liczba neutrofilów w morfologii z rozmazem wynosi poniżej 1,5 tys/µl. Natomiast nieprawidłowy odsetek neutrofilów musi zostać przeanalizowany w oparciu o całkowitą liczbę leukocytów oraz ewentualne nieprawidłowości w zakresie innych subpopulacji białych krwinek (limfocytów, monocytów, granulocytów kwaso- oraz zasadochłonnych). Gdy liczba neutrofilów spada poniżej 500/µl, mówimy o agranulocytozie.

Neutropenia – przyczyny

Neutropenia bardzo rzadko ma charakter wrodzony – przykładem może być zespół Kostmanna lub zespół Schwachmana-Diamonda. Do tej grupy neutropenii należy również neutropenia cykliczna – czyli cykliczne, co ok. 21 dni (15–35) pojawianie się neutropenii (poniżej 200/µl), często z towarzyszącą monocytozą. W okresach spadku liczby neutrofilów, może dochodzić do pojawienia się gorączki i owrzodzeń w jamie ustnej.

Neutropenia nabyta jest znacznie częstsza. Może być spowodowana zmniejszonym wytwarzaniem neutrofilów przez szpik kostny, zwiększonym niszczeniem neutrofilów albo przesunięciem neutrofilów z puli krążącej do puli marginalnej.

1. Przyczyny nabyte związane ze zmniejszeniem produkcji neutrofilów:

• niedokrwistość aplastyczna;
• naciek szpiku kostnego (gruźlica, białaczka i inne nowotwory);
• ciężka infekcja (zwłaszcze infekcje wirusowe, takie jak grypa, różyczka, zakażenie wirusem Epsteina-Barr, cytomegalowirusem lub wirusem HIV, ospa wietrzna, ale też niektóre infekcje bakteryjne);
• zespół mielodysplastyczny;
• niedobór witaminy B12 lub/i kwasu foliowego;
• po napromienianiu;
• polekowe (m. in. niektóre cytostatyki, leki przeciwtarczycowe, leki przeciwpadaczkowe, antybiotyki, leki przeciwbólowe).

1. Przyczyny nabyte związane ze zwiększonym niszczeniem neutrofilów:

• powiększenie i nadmierna praca śledziony (hipersplenizm);
• choroby autoimmunologiczne (w których układ odpornościowy organizmu zwraca się przeciwko jego własnym tkankom);
• po dializach lub operacjach z użyciem aparatów filtrujących krew;
• polekowe.

1. Przyczyny nabyte związane z przesunięciem neutrofilów z puli krążącej w krwi do puli związanej ze ścianą naczynia:

• leki;
• stres.

Najczęściej neutropenia rozwija się w wyniku toksycznego działania leków lub innych substancji albo w wyniku chorób autoimmunologicznych.

Neutropenia – objawy

Obraz kliniczny neutropenii wyraża się przede wszystkim zwiększoną podatnością na zakażenia, zwłaszcza jamy ustnej i górnych dróg oddechowych, uporczywie narastającymi mimo stosowanej terapii. Objawy zależą od nasilenia neutropenii, od szybkości jej wystąpienia, czasu jej trwania, a także tempa z jakim ilość neutrofilów spada.

Ryzyko infekcji w zależności od liczby neutrofilów wygląda następująco:

• 1000-1800/µl – niskie ryzyko infekcji (pierwsze objawy kliniczne)
• 500-1000/µl – umiarkowane ryzyko infekcji
• poniżej 500–1000/µl – wysokie ryzyko infekcji.

Niemożliwe jest ustalenie przyczyny, która wywołała neutropenię, bazując jedynie na objawach, ponieważ w każdym przypadku są one praktycznie jednakowe. Zwykle jednak neutropenia spowodowana czynnikami toksycznymi rozwija się w sposób powolny, utajony, początkowo bezobjawowy, a objawy kliniczne po wystąpieniu nasilają się powoli. Natomiast neutropenię o podłożu immunologicznym cechuje szybszy rozwój objawów oraz często towarzyszące objawy alergiczne. Przyczyny neutropenii powinny być ustalone na specjalistycznym oddziale hematologicznym.

Neutropenia – leczenie

Leczenie neutropenii powinno być prowadzone na oddziale specjalistycznym. Chorzy często są umieszczani w tzw. izolatkach, co służy ich własnej ochronie. Postępowanie w przypadku neutropenii powinno obejmować:

• Staranne leczenie wszelkich zakażeń już od wczesnej fazy ich rozwoju.
• Wykonywanie zabiegów (takich jak usuwanie zęba, cewnikowanie pęcherza) pod osłoną antybiotyków.
• Unikanie leków, które mają toksyczne działanie na szpik. W związku z tym konieczne jest staranne przeanalizowanie stosowanych zwykle leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, albo takich używanych podczas infekcji oraz innych chorób.
• Podawanie immunoglobuliny dożylnie, jeśli lekarz uzna to za konieczne. Immunoglobuliny stosowane w przypadku neutropenii to przeciwciała o szerokim zakresie swoistości, które mają zdolność rozpoznawania szerokiej gamy antygenów (obcych białek).
• Leczenie G-CSF (czynnikiem stymulującym tworzenie kolonii granulocytów), możliwym tylko w specjalistycznych ośrodkach. Jest to czynnik występujący w naszym organizmie, ale do celów leczniczych produkuje się go w laboratoriach. Zastosowanie tego środka powoduje wzrost produkcji neutrofilów oraz ich przedostawanie się z puli rezerwowej w szpiku do puli krążącej we krwi. Wydłuża on również życie neutrofilów oraz poprawia zdolność do zabijania bakterii.
• Przetoczenie koncentratu granulocytarnego, które lekarz może zlecić w bardzo rzadkich przypadkach. Jest to preparat uzyskiwany z krwi. By otrzymać takie leczenie należy spełnić ścisłe kryteria (liczba granulocytów poniżej 500/µl, długotrwała gorączka lub zakażenie niereagująca na leczenie, obecność bakterii lub grzybów we krwi, niewydolność szpiku kostnego). Takie leczenie wiąże się niestety z ryzykiem poważnych powikłań.